Понедельник, 17.12.2018, 08:42
Мой сайт
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Главная » 2013 » Декабрь » 31 » Лечение артериальной гипертензии и гипертонического криза :: Гипертонический криз современное лечение
07:01

Лечение артериальной гипертензии и гипертонического криза :: Гипертонический криз современное лечение





гипертонический криз современное лечение

Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006

Лечение артериальной гипертензии и гипертонического криза

Авторы: А.Л. ВЕРТКИН, О.Б. ПОЛОСЬЯНЦ, кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, г. Москва
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста

Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, 2003). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой, обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ. Иллюстрацией может служить динамика публикаций рекомендаций по АГ в трех развитых странах немного более чем за 10 лет (рис. 1).


Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, только лишь снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 5-6 мм рт.ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins).


В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это привело к опре­деленным результатам: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента. В 2004 году на очередном конгрессе кардиологов приняты Национальные рекомендации по ведению больных с АГ, содержащие на настоящий момент наиболее полные подходы к ее лечению.


Контрастом на этом фоне выглядит у нас в стране ситуация с ГК. Несмотря на то что он является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ (25-40% пациентов, перенесших осло­жненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности (А) или инсульта (В), этот риск увеличивается: с возрастом (А), при эссенциальной АГ (А), при повышенном креатинине сыворотки (А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (В), с большей продолжительностью АГ (В), при наличии 2 и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (С), у 3,2% больных разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа (В)), определяющим смертность от ее осложнений (Webster), отсутствует четкое определение ГК, не было обоснованных рекомендаций по его лечению.


Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004-2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК или оно противоречит ВОЗ, приводятся классификации, в большинстве своем ориентированные на патофизиологические процессы, не имеющие существенного значения для определения тактики, среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально уста­ревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза (табл. 1). Так, среди обозначенных в обзоре лекарственных препаратов для лечения ГК никардипин, фенолдеопан, фентоламин и лабетолол не имеют регистрации в РФ, нитропруссид натрия отсутствует в стране, эсмолол, являясь бета-адреноблокатором ультракороткого действия, не может быть использован в широкой практике, нитраты, по своему определению, вообще не являются гипотензивными препаратами. Поэтому из всего приведенного списка использованию подлежит лишь только ингибитор АПФ для парентерального применения энап Р.


Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Если принять во внимание, что всего в РФ ежесуточно число вызовов СМП составляет ~ 150 000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя ~ от 15 000 до 30 000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ №100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты», п. 2.14., указан лишь один препарат — клонидин (клофелин, гемитон) 0,01% — 1 мл 2 амп. (!)


Учитывая столь широкую распространенность ГК, ННПОСМП разработаны клинические рекомендации (КР) по лечению ГК. В рамках этой программы не только проведены исследования, в том числе и эпидемиологические, но и осуществляется обучение врачей в соответствии с разработанными рекомендациями.


Механизм разработки КР состоял в следующем. В качестве основы были выбраны наиболее цитируемые отечественные и зарубежные руководства, а спектр гипотензивных лекарственных средств опре­делялся доказанной их эффективностью, наилучшим соотношением «эффективность — стоимость», безопасностью, наличием регистрации в РФ. В дальнейшем предложенные схемы терапии апробировались в реальных условиях.


Основное содержание клинических рекомендаций по ГК


1. Определение. Под ГК понимается внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (это соответствует определению ВОЗ, предложенному в 1999 году).


2. Критерии диагноза ГК. ГК возникает в основном при эссенциальной АГ (в 70-80% случаев), характеризуется внезапным началом (от нескольких часов до нескольких дней — максимально 2-3), наличием вегетативных симптомов и признаков поражения органов-мишеней (сердца, почек, сетчатки глаза, аорты), высоким, относительно привычных цифр, уровнем АД (как правило, более 40%). При этом цифры САД должны превышать 220, ДАД — 110 мм рт.ст.


3. Определение объема медицинской помощи и прогноза. Учитывая, что мировая статистика, прогностическое значение и показания для госпитализации оцениваются по осло­жнениям ГК, с практической стороны является более оправданным разделение ГК на неосложненный, или жизненеугрожающий, и осложненный, или жизнеугрожающий, — с признаками поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек, аорты и сетчатки глаза).


Для формирования клинической картины имеет значение внезапность перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения.


Неосложненный ГК характеризуется повышением АД и появлением симптомов неспецифического характера: головной боли, головокружения, тошноты и рвоты, возбуждения или беспокойства. Снижение АД необходимо проводить плавно в течение нескольких часов или суток. Больного при необходимости следует госпитализировать в кардиологическое (в крайнем случае терапевтическое) отделение до снижения АД и стабилизации состояния.


Осложненный ГК, составляющий около 3% от всех неотложных состояний при АГ, характеризуется, как правило, высокими цифрами АД, особенно ДАД выше 120 мм рт.ст., в сочетании с церебральными (острая гипертензивная энцефалопатия, инсульт, транзиторная ишемическая атака), кардиальными (острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии, острая левожелудочковая недостаточность), сосудистыми (острое расслоение аорты), почечными (острая почечная недостаточность) или глазными (острая ретинопатия) симптомами.


4. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями: панические атаки (вегетативные кризы), головная боль напряжения, кластерная головная боль, делирий, гипертиреоз, синдром Кушинга и др.


5. Наиболее частые причины развития ГК: неадекватное лечение АГ (до 40%), включая синдром отмены гипотензивных препаратов, злоупотребление поваренной солью и алкоголем, нагрузка (физическая и эмоциональная), обострение ишемической болезни сердца и мозга, острое нарушение уродинамики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и мочекаменной болезни, синдром апноэ во сне, употребление наркотиков-симпатомиметиков и эклампсия и преэклампсия.


6. Показания для госпитализации: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе или сопровождающийся выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).



А. Неосложненный ГК. АД должно быть снижено в течение 12-24 часов с использованием пероральных гипотензивных препаратов короткого действия с последующим назначением базисной гипотензивной терапии. Не следует стремиться быстро снизить АД до нормальных цифр. Оптимальным является снижение среднего АД на 15-20% от исходного в течение первых часов. Перора­льными препаратами выбора являются короткодействующие антагонист кальция нифедипин, ингибитор АПФ каптоприл, бета-адреноблокаторы пропранолол и метопролол.


Больные должны быть под наблюдением врача как минимум 6 часов после начала лечения, в том числе для выявления побочных реакций использованных гипотензивных препаратов и осложнений ГК.


Б. Осложненный ГК. Тактика лечения складывается из быстрого снижения АД с использованием парентеральных гипотензивных препаратов. Выбор конкретного препарата и уровень целевого АД определяет имеющееся осложнение. Помимо гипотензивной терапии, могут потребоваться дополнительные меры (рис. 3).


Для определения валидности КР было проведено несколько исследований (рис. 4-6): 1) применение перорального нифедипина при неосложненном ГК; 2) дифференцированная терапия неосложненного ГК при помощи пероральных гипотензивных препаратов; 3) применение энапа Р при осложненном ГК.


Перед проведением клинических исследований оценивалась эпидемиология ГК в различных регионах России, при этом учитывались следующие параметры: частота ГК в различных городах РФ, их доля в общей структуре вызовов и кардиологической патологии, частота госпитализаций и повторных вызовов, характеристика традиционно используемой терапии для купирования ГК, ее эффективность и безопасность, изучение характеристики пациентов, обращающихся в связи с ГК, оценка информированности врачей СМП о диагностической и лечебной тактике ГК на основе анкетирования.


Для оценки изучаемых эпидемиологических параметров были исследованы данные на 4 026 пациентов из 39 городов РФ. Среди них было 1 144 мужчины и 2 782 женщины, средний возраст 61,03 ± 1,1 года. ГК в анамнезе отмечали 71,3% пациентов, 6,4% перенесли инфаркт миокарда, 5,5% — инсульт. Длительность АГ в среднем составила 10,3 ± 0,6 года.


Среди обследованных лиц 55,4% не получали постоянной гипотензивной терапии. Их количество колебалось от 68,3% в Твери до 34,1% в Смоленске. Структура принимаемых препаратов вы­глядела следующим образом: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл) — 32,2%, адельфан и другие резерпинсодержащие препараты — 22,0%, клонидин — 12,6%, диуретики — 7,6%, бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) — 5,0%, антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, верапамил) — 4,8%, диуретики (гипотиазид, индапамид) — 4%, сочетания лекарств — 15,8%. Кроме того, 10% под видом гипотензивных принимали препараты, ими не являющиеся (андипал, но-шпу). Недостаточная доза гипотензивных средств была у 32,3% больных, около 20% допускали нерегулярный прием препаратов, нерациональные комбинации отмечались в 17% случаев. Большинство пациентов, не использующих гипотензивных препаратов, имели цифры привычного АД выше рекомендованных ВОЗ и МОАГ как целевые (58,7% против 40,1% среди лечащихся). Показатели САД при ГК были сходными как у пациентов, получающих лечение АГ, так и не получавших его (196,2 ± 1,2 и 197,7 ± 0,6 мм рт.ст. соответственно). Однако ДАД при ГК было достоверно выше у лиц, не принимающих гипотензивных препаратов (103,3 ± 0,7 против 111,1 ± 0,5 мм рт.ст.).


Клинические исследования для оценки эффективности различных способов ГК были проведены в 34 городах РФ и Казахстана.


В начале проведения исследования разрабатывался протокол, определяющий цель, задачи исследования, его дизайн, критерии эффективности, клиническая карта. Затем устанавливался контакт со станцией СМП — исследовательским центром, которая обеспечивалась препаратом, протоколом и клиническими картами, производилось обучение врачей-исследователей как современным принципам лечения ГК на основе КР, разработанных ННПОСМП, так и правилам проведения исследований.


Клинические карты с данными исследования, заполненные врачами СМП в регионах, оценивались в координационном центре исследования на валидность, затем полученные данные были занесены в электронную базу и соответствующим образом обработаны. Всего было получено 2 183 клинические карты, из которых 114 были отвергнуты как несоответствующие требованиям протоколов, остальные 2 069 вошли в анализ.


В первом многоцентровом открытом клиническом исследовании, проведенном ННПОСПМ на догоспитальном этапе, названном «КРИЭК», изучалось применение нифедипина (кордафлекс, АО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия, коринфар, кордафен) при неосложненном гипертоническом кризе у 1 258 пациентов (389 мужчин и 867 женщин, средний возраст 60,0 ± 0,4 года) по сравнению с традиционной терапией у 225 человек (71 мужчина, 184 женщины, средний возраст 59,9 ± 1,2 года). Через 60 минут наблюдения после приема нифедипина наблюдалось достоверное снижение АД, более выраженное, чем в контрольной группе, и сопровождающееся быстрым купированием основных клинических симптомов криза. Эффективность лечения нифедипином при этом составила 79,6%, и 51,1%, — при использовании традиционной терапии. Также нифедипин приводил к меньшей частоте госпитализаций и повторных вызовов (соответственно в 2,5 и 3 раза). Из побочных эффектов достаточно часто наблюдались покраснение лица — 34,2%, сердцебиение — 12,9%. Кроме того, у 6% пациентов отмечалась гипотензия, факторами риска которой служили пожилой возраст, перенесенный ранее инфаркт миокарда или инсульт.


Тем не менее, это первое многоцентровое проведенное на СМП клиническое исследование при неотложных состояниях вообще и при ГК в частности показало следующее:


— принципиальную возможность использования пероральной терапии при неосложненном ГК, существенно облегчающей неотложную медицинскую помощь и удешевляющей ее;


— подготовленность врача СМП к восприятию новых методов лечения и участию в проведении клинического исследования;


— необходимость поиска более безопасных препаратов терапии ГК, среди которых в последующем были отобраны метопролол и каптоприл при сходных с нифедипином параметрах фармакодинамики, обладающие лучшим профилем безопасности.


Им и было посвящено следующее клиническое исследование при неосложненном ГК, названное «ИТЭК». Дифференцированно использовались каптоприл и метопролол (тензиомин и эгилок, АО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) на основании специально разработанного алгоритма, исследование проводилось в СМП 12 городов России. В него было включено 516 пациентов (100 мужчин, 416 женщин, средний возраст 59,5 ± 1,3 года). Применение обоих препаратов способствовало эффективному снижению АД при положительном влиянии на симптомы криза, причем если каптоприл практически не изменял ЧСС, то метопролол урежал ее в среднем на 16% от исходной. Эффективность лечения при применении каптоприла составила 80,1%, метопролола — 72,4%.


С целью изучения эффективности и безопасности применения эналаприла (энап Р, КРКА, Словения) при осложненном гипертоническом кризе на догоспитальном этапе было организовано исследование «ЭЛОК». Критериями включения в исследование было повышение САД выше 220 мм рт.ст. и/или ДАД выше 120 мм рт.ст. при соответствующей церебральной и кардиальной симптоматике у лиц старше 18 лет. Методика лечения за­ключалась в следующем: после осмотра пациента с измерением АД и ЧСС, снятием ЭКГ и получением согласия энап Р вводился внутривенно струйно медленно в течение 5 минут в дозе 1,25 мг, в случае, если пациент ранее получал ингибиторы АПФ, или 0,625 мг — если не получал. Дополнительно при необходимости допускается использование сублингвально нитратов, парентерально — фуросемида и морфина. Затем каждые 15 мин после введения препарата измерялись АД, ЧСС, контролировалось клиническое состояние и учитывались побочные эффекты. Критерием эффективности лечения считалось снижение среднего АД по Хикем в пределах 15-30% от исходного при достижении ДАД ниже 110 мм рт.ст.


На станцию СМП 10 городов РФ обратились 285 больных ГК (92 мужчины, 193 женщины), средний возраст 65,2 ± 0,64 года. Среди осложнений ГК у них были острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 39, транзиторная ишемическая атака (ТИА) — 15, гипертензивная энцефалопатия (ГЭ) — 65, острый коронарный синдром (ОКС) — 108, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) — 39. В результате лечения отмечено снижение САД на 25,4%, ДАД — на 21,9%, среднего АД — на 23,8%, существенной динамики ЧСС отмечено не было. Среди побочных эффектов в незначительном количестве были зафиксированы ощущение жара в момент введения препарата, кратковременное усиление головокружения. Гипотензия отмечалась только у 4 пациентов и была связана с одновременным введением нитратов. Эффективность лечения составила 84,2%.


Нами проведено сравнение стоимости лечения эналаприлатом и традиционной терапии на единицу эффективности, представленное в табл. 2. Из нее видно, что при очевидно больших затратах на лечение одного пациента соотношение «стоимость — эффективность» значительно меньше при использовании эналаприлата. Необходимо отметить, что мы не учитывали дополнительные затраты, возникающие при использовании традиционной терапии, на коррекцию побочных эффектов, госпитализацию, в том числе и продленную, побочные вызовы.


Заключение


Ситуация с ГК в России характеризуется следующим:


— высокая частота вызовов по поводу ГК как в абсолютном выражении, так и в проценте от вызовов по поводу сердечно-сосудистой патологии, постоянно увеличивающаяся во всех регионах России;


— «уязвимый» в плане ГК контингент представляют лица с недостаточным лечением артериальной гипертензии, предпочитающие амбулаторному лечению вызов СМП;


— отсутствуют созданные с учетом современных представлений рекомендации и стандарты по оказанию помощи при ГК, что обусловливает широкое применение устаревших препаратов с низкой эффективностью;


— имеется положительный опыт использования современных схем лечения, предложенный и апро­бированный в условиях СМП.


Список литературы / References

1. Андреев А.Н., Белокриницкий В.И. Гипертонические кризы. Методические рекоменд. — Н. Новгород, 2001. — 59 с.

2. Арабидзе Г.Г. Гипертонические кризы: классификация, диагностика осложнений, лечение // Кардиология. — 1999. — №10.

3. Белков С.А., Чернов А.П. Гипертонические кризы // Московский медицинский журнал. — 1999. — №3. — С. 29-32.

4. Голиков А.П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня // Consilium medicum. — 2004. — ­Т. 10, №3.

5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // Consilium medicum. — 2003. — №3. — С. 22-25.

6. Задионченко В.С., Белякова Т.И. Лечебная тактика при гипертонических кризах // Российский кардиологический журнал. — 1998. — № 4. — С. 5-12.

7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения / Под ред. члена-корреспондента РАМН, профессора Моисеева В.С. — М.: Р/А «Форте АРТ», 2001. — 208 с.

8. Мидова М.М. Гипертонические кризы — особенность эпидемиологии и профилактики. Дисс… к.м.н. / Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова. — 2004. — 172 с.

9. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца. — М.: Универсум Паблишинг, 2001. — С. 269-270.

10. Никонов В.В. Гипертонические кризы // Харьковский медицинский журнал. — 1995. — ­№2. — С. 28-30.

11. Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Неотложная кардиология. — М.: Шико, 1997. — 248 с.

12. Рощин Г.Г. Новые технологии в неотложной медицине догоспитального этапа // Журнал практического врача. — 1996. — №2. — С. 4-6.

13. Руксин В.В. Неотложные состояния. — М., 1999. — 34 с.

14. Руксин В.В. Применение стандартов при оказании неотложной кардиологической помощи // Новые С-Петербургские ведомости. — 1997. — №1. — С. 64-70.

15. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Носенко Н.С. Гипертонические кризы: классификация и особенности лечения // Кардиология. — 2002. — №2. — С. 88-94.

16. Соловьев М.М. Неотложная помощь при критических состояниях. — 1996. — С. 23.

17. Сусла Г.М., Мазур Г., Кунньон Р.Е., Саффредини Э.Ф., Олжнибен Ф.П., Хоффман В.Д., Шелхамер Д.Г. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер. с англ. / Под ред. Э.Э. Звартау. — М.: БИНОМ, 1999. — С. 98-105.

18. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы, современные принципы терапии // Consilium medicum. — 2004. — №11.

19. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). — Выпуск 4. — Москва, 2003.

20. Фурсов А.Н. и др. Тактика лечения гипертонического криза // Неотложная медицинская помощь. — 1998. — С. 99.

21. Чернов Барт. Фармакотерапия неотложных состояний: Пер. с англ. / Под ред. М.К. Кевра, Ю.В. Алексеенко. — М.: Медицинская литература, 1999. — С. 175-196.

22. Шляхто Е.В., Конради А.О. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины // Качественная клиническая практика. — 2002. — №2. — С. 75-79.

23. Элконин Б.Л., Тополянский А.В., Киссин А.Г. Неотложная диагностика и терапия. — С.-Петербург: Фолиант, 1997. — С. 116-129.

24. Bales A. Hypertensive crisis. How to tell if it’s an emergency or an urgency // Postgrad. Med. — 1999. — Vol. 105, №5. — Р. 119-126, 130.

25. Biollaz J., Waeber B., Brunner H.R. Hypertensive crisis treated with orally administered captopril // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1983. — Vol. 25. — P. 145-149.

26. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions // Am. J. Hypertens. — 2001. — Vol. 14. — Pt. 1. — P. 1154-1167.

27. Boldt J. The use of ACE inhibitors in emergency medicine // Intensivmedizin und Notfallmedizin. — 1997. — Vol. 34. — Issue 6. — P. 538-548.

28. Brownfield E. Use of Sublingual Nifedipine in Hypertensive Urgency/Emergency // Medscape Internal Medicine. — 2002. 4. — №2. — Posted 12/02/2002.

29. Collins R., Peto R., Macmahon S., et al. Blood pressure, stroke, and coronary artery disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context // Lancet. — 1990. — №335. — P. 827-838.

30. Elliott W.J. Hypertensive emergencies // Crit. Care. Clin. — 2001. — 17, №2. — P. 435-451.

31. Epstein M. Diagnosis and management of hypertensive emergencies // Clin. Cornerstone. — 1999. — Vol. 2, №1. — Р. 41-54.

32. Girerd X. Acute hypertensive crisis. Emergency treatment // Revue. Du Praticien. — 1997. — Vol. 15, №8. — P. 909-915.

33. Grossman E., Messerli F.H. The management of hypertensive crisis // ACC Current Journal Review. — 1999. — Vol. 8. — Issue 1-2. — P. 27-32.

34. Hall W.D. Resistant hypertension, secondary hypertension, and hypertensive crises // Cardiol. Clin. — 2002. — Vol. 20, №2. — P. 281-389.

35. Horn J., Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003.

36. Ironi A., Grossman E. The management of hypertensive crisis // Harefuah. — 1999. — Vol. 15, №4. — Р. 293-301.

37. Kaplan N.M., Rose B.D. Treatment of specific hypertensive emergencies // UpToDate. — 2002. — Ver. 11.1.

38. Kaufman S.E., Schneider E.F. Dangers, myths, controversy. Sublingual nifedipine for hypertensive crisis // JAAPA. — 2000. — Vol. 13, №3. — Р. 67-68, 71-74, 80.

39. Mansoor G.A., Frishman W.H. Comprehensive Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies. In: Heart Disease. Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

40. Mark A.G. Emergency Medicine: Hypertensive Crisis / University of Iowa Family Practice Handbook, 3rd Edition, Chapter 1.

41. Nobre F., Chauchar F., Viana J.M., Perei­­ra G.J.V., da Costa Lima N.K. Evaluation of the Medical Care of Patients with Hypertension in an Emergency Department and in Ambulatory Hypertension Unit // Arq. Bras. Cardiol. — 2002. — Vol. 78, №2. — P. 159-161.

42. Phillips R.A., Greenblatt J, Krakoff L.R. Hypertensive emergencies: Diagnosis and management // Progress in Cardiovascular Diseases. — 2002. — Vol. 45, №1

43. Shapiro N. Hypertensive Emergencies from Emergency Madicine // Medicine J. — 2001. — Vol. 2, №6.

44. Tepel M., Zidek W. Hypertensive crisis: pathophysiology, treatment and handling of complications // Kidney Int. Suppl. — 1998. — Vol. 64. — Р. 2-5.

45. Teplitz L. Hypertensive crisis: review and update // Crit. Care Nurse. — 1993. — Vol. 13, №6. — Р. 20-27, 30-33, 35-36, 37.

46. Trilling J.S., Froom J. The urgent need to improve hypertension care // Arch. Fam. Med. — 2000. — №9. — P. 794-801.

47. Varon J., Polansky M. Hypertensive Crises: Recognition and Management // The Internet J. Anesthesiology. — 2002. — Vol. 4, №2.

48. Vidt D.G. Emergency room management of hypertensive urgencies and emergencies // J. Clin. Hypertens (Greenwich.). — 2001. — Vol. 3, №3. — Р. 158-164.

49. Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M., Cavallo-Perin P. Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prevalence and Clinical Presentation // Hypertension. — 1996. — Vol. 27. — Р. 144-147.

50. Webster J., Petrie J.C., Jeffers T.A., Lovell H.G. Accelerated hypertension—patterns of mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients // Q. J. Med. — 1993 Aug. — 86(8). — 485-93.

Похожие статьи

В статье рассмотрены актуальные вопросы оказания неотложной помощи при гипертонических кризах. Отражены проблемы и проанализированы нерешенные вопросы оказания ургентной помощи. Приведены результаты применения новой инъекционной формы — препарата Эбрантил® (урапидил) ...

В статье описаны патофизиологические механизмы, участвующие в формировании церебральных гипертонических кризов. Приведены данные об особенностях применения антигипертензивных препаратов у данной категории пациентов. Проведено исследование по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат ...




Источник: www.mif-ua.com
Просмотров: 2279 | Добавил: commuster | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Форма входа
Поиск
Календарь
«  Декабрь 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031
Архив записей
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz

  • Copyright MyCorp © 2018Сделать бесплатный сайт с uCoz