windows-1251Гипертензивные кризы
Гипертензивные кризы
«Лікування та Діагностика», 1'98, стр. 62
Сиренко Ю.Н., профессор
Руководитель отделения симптоматических артериальных гипертензий Украинского НИИ кардиологии им.Н.Д.Стражеско
Гипертензивный криз – это острый, обычно значительный подъем артериального давления, сопровождающийся клинической симптоматикой поражения органов-мишеней, вторичной по отношению к гипертензии. Главной особенностью гипертензивного криза (ГК) является повышение АД, обычно систолического – на 20–100, а диастолического – на 10– 50 мм рт.ст. Однако прямой зависимости между уровнем АД и тяжестью криза установить не удается. Очевидно, что для формирования клинической картины криза, кроме ведущего фактора – повышенного АД, не меньшее значение имеют и другие патогенетические механизмы – нарушения мозгового, коронарного и почечного кровотока, водно-электролитного обмена, развитие отека мозга и другие. Термину “гипертензивный криз” в нашей стране долгое время соответствовал термин “гипертонический криз”, однако последний следует считать менее удачным, поскольку он не отражает сути состояния – повышения АД.
Классификация ГК предполагает деление их по клинике развития, по преимущественному поражению органов-мишеней, по состоянию центральной гемодинамики, по степени срочности оказания медицинской помощи (табл. 1).
Таблица 1.
Классификация гипертензивных кризов По клинике развития Первый тип
Второй тип По преимущественному
поражению органов-мишеней Гипертензивная энцефалопатия
Сердечная недостаточность
Почечная недостаточность
Гипертензивное поражение органа зрения По состоянию центральной
гемодинамики Гиперкинетический
Эукинетический
Нормокинетический По срочности оказания помощи Неотложное состояние
Экстренное (срочное) состояние
ГК первого типа или первого порядка характеризуются быстрым началом (несколько часов) и выраженными вегетативными нарушениями (головная боль, дрожь в теле, сердцебиение, ощущение приливов, жара, похолодание конечностей, сухость во рту, общее психомоторное возбуждение, учащенное мочеиспускание и др.). Кризы второго типа или второго порядка отличаются медленным развитием (десятки часов или даже несколько суток), на фоне длительно существующей артериальной гипертензии (АГ) с выраженной симптоматикой отека мозга, задержкой жидкости, явлениями нарастающего периферического вазоспазма, прогрессирования сердечной недостаточности.
Разделение ГК по поражению органов-мишеней предусматривает выделение клиники ведущего звена. Безусловно, что все приведенные в таблице состояния могут присутствовать у конкретного пациента в различных комбинациях и сливаться в единый симптомокомплекс.
Разделение по состоянию центральной гемодинамики было предложено для практических целей, поскольку антигипертензивные препараты различных групп оказывают неодинаковое влияние на показатели кровообращения.
В англоязычной медицинской литературе для определения тактики лечения ГК используют термины “неотложное” и “экстренное” состояние при АГ – hypertensive emergency, hypertensive urgency. Под неотложным состоянием понимают такую клиническую ситуацию, когда необходимо снижение АД, но процесс снижения можно проводить плавно в течение нескольких часов или суток. Экстренное состояние предполагает необходимость снижения АД немедленно (максимум в течение одного часа). При неотложной ситуации больного следует госпитализировать в кардиологическое (в крайнем случае – терапевтическое) отделение до снижения АД и стабилизации состояния. При экстренной (срочной) ситуации больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для проведения срочных лечебных процедур, а также уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что изолированное повышение АД без симптомов прогрессирующего поражения органов, крайне редко нуждается в неотложной терапии и госпитализации. Ниже приведен перечень основных неотложных и экстренных состояний.
Основные неотложные и экстренные гипертензивные состояния
- Мозговые
– Гипертензивная энцефалопатия
– Кровоизлияние в мозг
– Субарахноидальное кровотечение
– Ишемический инсульт - Сердечно-сосудистые
– Расслаивающая аневризма аорты
– Острая левожелудочковая недостаточность
– Острый инфаркт миокарда
– Состояние после кардиохирургических операций - Связанные с избытком катехоламинов в крови
– Феохромоцитома
– Взаимодействие лекарственных препаратов или продуктов питания с ингибиторами моноаминоксидазы
– Патологическое пристрастие к симпатомиметикам - Эклампсия
- Черепно-мозговая травма
- Острый гломерулонефрит с олиго- или анурией
- Наружное или внутреннее кровотечение (носовое, в раннем операционном периоде и др.)
- Отек зрительного нерва с геморрагиями.
Диагностические исследования при гипертензивных кризах
Для уточнения вовлечения органов-мишеней при ГК проводится ряд обязательных диагностических исследований, включая полный медицинский анамнез, физикальное обследование, дополнительные инструментальные и лабораторные методы.
При сборе анамнеза следует уточнить, какое АД было у пациента до настоящего момента, были ли симптомы вовлечения органов-мишеней, какие лекарственные препараты, в том числе некардиологического профиля, принимал пациент. Особое внимание обращают на следующие симптомы, свидетельствующие о вовлечении органов-мишеней.
Поражение органа зрения характеризуют жалобы на диплопию и появление сетки или тумана перед глазами. При физикальном обследовании обнаруживаются нарушения движения глазных яблок, при офтальмоскопии – сужение артерий и/или вен сетчатки, экссудаты, отек диска зрительного нерва, геморрагии на глазном дне.
При поражении мозга появляются головная боль, тошнота, рвота, судороги, расстройства чувствительности или движений, бессонница, нарушения сознания вплоть до комы. Больной с ГК должен быть проконсультирован невропатологом и окулистом.
При ГК значительная нагрузка ложится на сердечно-сосудистую систему, что часто приводит к развитию угрожающих симптомов – ангинозных болей, одышки, сердцебиения, аритмий, отеков. При аускультации сердца появляется глухость тонов, третий тон на верхушке, возникает или усиливается акцент второго тона на аорте, систолический шум на верхушке и аорте. Клиническая симптоматика зависит от степени нарушения коронарного кровообращения и выраженности левожелудочковой недостаточности. Во время криза может произойти срыв ритма на пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию предсердий, что значительно ухудшает клиническую ситуацию. Регистрация ЭКГ является обязательной диагностической процедурой при ГК. С ее помощью верифицируются нарушения сердечного ритма, явления ишемии и некротизации миокарда, гипертрофия и перегрузка различных отделов сердца. При расслаивающей аневризме аорты возможно билатеральное исчезновение пульса, появление грубых систолических шумов в проекции предполагаемой аневризмы. Важным диагностическим исследованием при ГК является рентгенография органов грудной клетки, с помощью которой определяют контуры сердца, аорты и легочной артерии, наличие застойных явлений в легких. В случаях, когда больной не может принять вертикальное положение, рекомендуется использование портативных прикроватных рентгенографических установок. Следует проводить также эхокардиографию, которая позволяет уточнить размеры камер сердца, аорты, состояние внутрисердечной гемодинамики, а дополнительная допплерэхокардиография – определить кровоток в аорте и ее ветвях. Диагноз расслаивающей аневризмы аорты верифицируют при аортографии.
О вовлечении почек говорят появление отеков, задержка жидкости, изменение свойств и количества мочи, патологические изменения в анализе мочи, электролитные нарушения, повышение сывороточного креатинина.
Следует помнить, что проведение диагностических процедур не должно затягиваться и их необходимо проводить параллельно с лечебными мероприятиями.
Купирование гипертензивных кризов
После оценки клинической ситуации определяют программу снижения АД и назначают медикаментозные средства, адекватные состоянию больного. Для лечения ГК используются разнообразные средства и различные пути их введения. Для быстрого снижения АД применяют препараты короткого действия, которые обычно вводят парентерально; для профилактики повторного повышения АД – препараты длительного действия, и чаще – перорально (только при нарушениях сознания и глотания – парентерально). Основные антигипертензивные средства для парентерального введения и их свойства представлены в таблице 2. Парентеральное введение антигипертензивных препаратов следует проводить с мониторированием уровня АД.
Таблица 2.
Антигипертензивные препараты, используемые для парентерального введения при лечении ГК Препарат Способ введения, доза Начало действия Длительность эффекта* Побочные эффекты Специальные показания или противопоказания Нитропруссид натрия В/в инфузия
0,25– 10 мкг/кг/мин Немедленно 1–2 мин Тошнота, рвота, подергивания мышц, отравление цианидом Показан при всех ГК Нитроглицерин В/в инфузия
5–100 мкг/мин 2–5 мин 3–5 мин Тошнота, рвота, метгемоглобинемия, развитие толерантности Ишемия миокарда, сердечная недостаточность Нифедипин В/в инфузия
0,01–0,02 мг/мин, (макс. 30 мг/сут) 5–10 мин 1–2 ч Такикардия, покраснение лица, головная боль Кроме острой сердечной недостаточности. Осторожность при ишемии миокарда Никардипин В/в инфузия
5–15 мг/час 5–10 мин 1–4 ч Тахикардия головная боль, "приливы" Кроме острой сердечной недостаточности. Осторожность при ишемии миокарда Гидралазин В/в 10–20 мг
В/м 10–50 мг 10–20 мин
20–30 мин 3–8 ч Тахикардия, "приливы", головная боль, рвота, ишемия миокарда Эклампсия Диазоксид В/в болюс
50–100 мг,
в/в инфузия
15–30 мг/мин 2–4 мин 6–12 ч Тошнота, покраснение кожи, тахикардия, ишемия мозга и миокарда Противопоказан при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения Лабеталол В/в болюс
20–80 мг,
в/в инфузия
0,5–2 мг/мин 5–10 мин 3–6 ч Рвота, тошнота, головокружение, блокады сердца Все ГК, кроме сопровождающихся сердечной недостаточностью Эсмолол В/в инфузия
250–500 мкг в течение первой мин, затем
50–100мкг/кг/мин 1–2 мин 10–20 мин Гипотензия, тошнота Расслаивающая аневризма, периоперационный ГК Эналаприлат В/в болюс
1,25–5 мг
каждые 6 ч 15–30 мин 6 ч Гипотензия, боли в области сердца Сердечная и почечная недостаточность. Противопоказан при стенозе почечных артерий Фентоламин В/в болюс
5–15 мг,
в/в инфузия
0,5–1 мг/мин 1–2 мин 5–10 мин Тахикардия, покраснение, головная боль При повышенном уровне катехоламинов (феохромоцитома, др.) Клонидин В/в 0,15 мг в
течение 7–10 мин
В/м 0,15 мг 3–5 мин
30–60 мин 2–4 ч
2–5 ч Сухость во рту, выраженное седативное действие, брадикардия, при быстром в/в введении – кратковременный подъем АД, ортостатические реакции Современными руководствами препарат не рекомендуется
* после прекращения введения
Для быстрого снижения АД предпочтение следует отдать нитропруссиду натрия. Он является смешанным вазодилататором ультракороткого действия, расширяющим как артериолы, так и вены. Степень снижения АД хорошо регулируется скоростью инфузии. Препарат оказывает благоприятный эффект при развитии острой левожелудочковой недостаточности. Следует помнить, что нитропруссид натрия разлагается на свету, и поэтому его растворы необходимо закрывать специальными затемненными колпаками. При длительном (более суток) применении препарата в крови могут накапливаться цианиды с развитием отравления. Сходными гемодинамическими свойствами обладает нитроглицерин. Его использование предпочтительно у больных с ишемией миокарда. Для инфузии нитроглицерина требуются специальные системы, т.к. при использовании обычных систем из полихлорвинила значительная доля препарата сорбируется трубками. Другие нитраты для внутривенного введения (изосорбида моно- и динитрат) не обладают преимуществами перед указанными выше средствами.
Высокую эффективность имеют лабеталол – b-адреноблокатор со свойствами a-блокатора, а также дигидропиридиновые антагонисты кальция никардипин и нифедипин. Другие препараты b-адреноблокаторов значительно менее эффективны при ГК.
Действие приведенных в таблице 2 препаратов следует дополнять парентеральным введением диуретиков. Предпочтение отдают средствам короткого действия – фуросемиду и буметаниду. Разовая доза фуросемида 40–80 мг (болюсом) может быть неоднократно повторена в течение суток. Диуретики часто используют не только при купированииГК, но и на более поздних этапах терапии. Показано, что добавление диуретиков не только усиливает антигипертензивный эффект препаратов других групп, но и удлиняет их действие.
Для быстрого снижения АД можно использовать внутривенное введение ганглиоблокаторов. Предпочтение следует отдать препаратам короткого действия типа триметафана (арфонад).
На начальном этапе лечения ГК давление снижают до относительно безопасного уровня. Таким считают уровень диастолического АД ниже 110 мм рт.ст. В то же время, следует избегать чрезмерного снижения АД, при котором может возникнуть критическое уменьшение перфузии жизненно важных органов. Таким образом, не следует снижать диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст. Необходимо помнить, что при чересчур активном снижении АД велика угроза развития таких осложнений, как ишемический инсульт и инфаркт миокарда.
У больных с высоким АД, состояние которых относительно стабильное, целесообразно применять следующие таблетированные и капсулированные антигипертензивные препараты: нифедипин (короткого действия), каптоприл, клонидин, празозин, лабеталол. Все эти средства при приеме под язык эффективно и быстро (через 15–20 мин) снижают АД. Таблетку или капсулу рекомендуют разжевать или раскусить, а через некоторое время запить небольшим количеством воды.
После снижения АД следует решить три вопроса. 1. Не привел ли ГК к развитию у пациента таких жизнеопасных осложнений, как нарушение мозгового или/и коронарного кровообращения, декомпенсация функции сердца и почек, расслаивающее поражение сосудов, кровоизлияние в сетчатку? При выявлении этих осложнений дообследование и лечение следует проводить по канонам, принятым для таких больных. 2. Что явилось причиной развития ГК? Иногда она очевидна – прекращение приема антигипертензивных препаратов (синдром отмены), избыточное потребление соли и т.п. В случаях, когда причину возникновения ГК установить не удается, больной нуждается в серьезном дообследовании с тем, чтобы исключить тяжелые случаи вторичных гипертензий. 3. Какую постоянную антигипертензивную терапию больной может принимать дома? Адекватное базовое лечение следует подобрать до выписки из стационара.
Под стабилизацией состояния следует понимать статус больного, когда на фоне сниженного АД купировались угрожающие признаки прогрессирующего поражения органов-мишеней, и безопасный уровень АД не зависит от парентерального введения антигипертензивных средств. Если состояние пациента стабилизировалось, нет угрожающих жизни осложнений или других причин (необходимость дообследования, рефрактерность к проводимой терапии), то в таком состоянии больной может быть выписан из стационара с соответствующими рекомендациями по медикаментозному контролю АД.
Особенности ведения и лечения некоторых клинических состояний, связанных с гипертензивными кризами
Геморрагический инсульт. При кровоизлиянии в мозг на фоне ГК возникает характерная неврологическая симптоматика. Дополнительно следует провести спинномозговую пункцию, при возможности – ангиографию сосудов головного мозга, компьютерную или ядерно-магнитно-резонансную томографию. При подозрении на геморрагический инсульт для снижения АД используют вазодилататоры, за исключением диазоксида, который в этом случае противопоказан. Необходимо проявлять осторожность при назначении диуретиков, т.к. высока вероятность гипокалиемии.
Ишемический инсульт. Назначению лечения этого состояния обязательно должно предшествовать точное установление диагноза. В ряде руководств не рекомендуют сразу снижать АД, т.к. гипотензия может усилить симптомы ишемии и увеличить размеры инфаркта мозга. Снижение АД у больных с ишемическим инсультом совершенно необходимо в следующих случаях:расслаивающая аневризма аорты с вовлечением сонной артерии, ишемия и инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, аневризмы мозговых сосудов. У остальных пациентов рекомендуется плавное снижение АД. В большинстве случаев уровень среднего АД (соответствует сумме диастолического и 1/3 пульсового) около 120 мм рт.ст. находится на плато кривой зависимости мозгового кровотока от уровня АД, поэтому такой уровень среднего АД у пациентов с ишемией мозга может быть принят как целевой. Для плавного снижения АД рекомендуются препараты короткого действия, поскольку только при их использовании можно быть уверенным, что удастся избежать длительной гипотензии. Для поддерживающего лечения предпочтение следует отдать дигидропиридиновым антагонистам кальция вследствие их благоприятного влияния на мозговой кровоток и метаболизм.
Расслаивающая аневризма аорты. Все больные с расслаивающей аневризмой аорты вне зависимости от наличия артериальной гипертензии лечатся с помощью “управляемой” гипотензии. В этой клинической ситуации не следует использовать прямые вазодилататоры (гидралазин, диазоксид) из-за их рефлекторной симпатоадреналовой стимуляции. Тахикардия и увеличение сердечного выброса при этом может привести к увеличению расслаивания. Предпочтительнее применять лабеталол и “чистые” b-адреноблокаторы. “Под прикрытием” последних можно назначать нитропруссид натрия или нитроглицерин. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты следует провести эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки и направить больного на аортографию.
Острая левожелудочковая недостаточность. При ГК, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью, лечение начинают с инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина. Обязательным является внутривенное введение диуретиков. При необходимости используют весь спектр лечебных мероприятий, применяемых в такой ситуации (полувертикальное положение больного, ингаляция кислорода, введение морфина и др.). Однако без надобности не следует применять инотропные препараты, особенно симпатомиметики. В дальнейшем рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда. Диагноз острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда подтверждается при регистрации ЭКГ. Больные должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Для лечения гипертензии рекомендуется инфузия нитроглицерина и, при отсутствии признаков острой сердечной недостаточности,– внутривенное введение b-адреноблокаторов. Не рекомендуют применять диазоксид и, без особой необходимости,– дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Феохромоцитома. ГК при феохромоцитоме развивается вследствие высвобождения катехоламинов из опухоли. Криз развивается быстро и сопровождается значительной вегетативной симптоматикой. Препаратами выбора в такой ситуации являются a-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен) или лабеталол.
Острый гломерулонефрит. ГК при этом состоянии обусловлен значительно увеличенным внутрисосудистым объемом жидкости с, как правило, повышенным сердечным выбросом. Для снижения АД предпочтение отдают препаратам без почечного пути элиминации – a-адреноблокаторам короткого действия (фентоламин) или дигидропиридиновым антагонистам кальция. С целью уменьшения объема внутрисосудистой жидкости назначают большие дозы диуретиков. Проводят также гемодиализ или ультрафильтрацию крови.
Эклампсия. Это неотложное состояние, возникающее во второй половине беременности (чаще в самом конце ее) или в родах, сопровождается резким повышением АД. Полное излечение наступает обычно после родоразрешения и, следовательно, программа лечения включает не только снижение АД, но и правильное ведение родов. Для снижения АД используют разные препараты и их комбинации. Следует помнить, что при использовании некоторых из них (диазоксид, антагонисты кальция) происходит расслабление гладкой мускулатуры во всем организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности. Препаратом выбора считают гидралазин. Возможно также парентеральное использование препаратов центрального действия – метилдофы или клонидина, сернокислой магнезии. При неэффективности указанных средств применяют лабеталол или b-адреноблокаторы. Для профилактики используют прием малых доз аспирина, который, как считают, нормализует дисбаланс между сосудосуживающими и сосудорасширяющими эффектами эйкозаноидов. Если гестоз угрожает жизни пациентки, то следует, независимо от срока беременности, прибегнуть к экстренному родоразрешению.
В заключение хочется еще раз напомнить, что профилактика обходится намного дешевле лечения осложнений. Главным мероприятием, направленным на профилактику ГК, является своевременная диагностика и правильное лечение артериальной гипертензии. Врач должен объяснить пациенту необходимость регулярного приема антигипертензивных препаратов и режим контроля их действия. Следует признать, что при правильно подобранном лечении хронической гипертензии ГК не должны наблюдаться .
- Невідкладні стани в кардіології/За ред. Е.К.Чанга.– К.: Книга-Плюс, 1997.– 415 с.
- Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии.– Москва: Медицина, 1997.– 256 с.
- Hypertension Control. Report of a WHO Experts Comittee. Geneva: World Health Organisation, 1994.– 130 p.
- The 6th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detector, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health. NIH Publication N98–4080, November, 1997.– 70 p.
Поступила 16 февраля 1998 г.